Over ons
Onze missie en visie
Bestuur & toezicht
Kwaliteit
Aanmeldformulier
Nieuws
Klachten en complimenten
Aanbod
Cliëntbelangen
Wonen met begeleiding (24-uurs)
Kleinschalig wonen
Werk en dagbesteding
Persoonlijke Ondersteuning Thuis
Vrijwilligerswerk
Afgeronde projecten
Buurttalent
Buut Vrij – dreigend dakloos
Woonlocaties
Kruidentuin 13-47
Kruidentuin 9
Frans Halsstraat
Karper 36
Karper 37
Irenestraat
Werken bij
Contact
Aanmelden
Over ons
Onze missie en visie
Bestuur & toezicht
Kwaliteit
Aanmeldformulier
Nieuws
Klachten en complimenten
Aanbod
Cliëntbelangen
Wonen met begeleiding (24-uurs)
Kleinschalig wonen
Werk en dagbesteding
Persoonlijke Ondersteuning Thuis
Vrijwilligerswerk
Afgeronde projecten
Buurttalent
Buut Vrij – dreigend dakloos
Woonlocaties
Kruidentuin 13-47
Kruidentuin 9
Frans Halsstraat
Karper 36
Karper 37
Irenestraat
Werken bij
Contact
Aanmelden
Over ons
Onze missie en visie
Bestuur & toezicht
Kwaliteit
Aanmeldformulier
Nieuws
Klachten en complimenten
Aanbod
Cliëntbelangen
Wonen met begeleiding (24-uurs)
Kleinschalig wonen
Werk en dagbesteding
Persoonlijke Ondersteuning Thuis
Vrijwilligerswerk
Afgeronde projecten
Buurttalent
Buut Vrij – dreigend dakloos
Woonlocaties
Kruidentuin 13-47
Kruidentuin 9
Frans Halsstraat
Karper 36
Karper 37
Irenestraat
Werken bij
Contact
Aanmelden
Test aanmeldformulier
Aanmeldformulier
Aanmeldformulier voor nieuwe cliënten
Stap
1
van
3
33%
Naam
Voornaam
Achternaam
Adres
Straat + huisnummer
Adresregel 2
Postcode
Stad
Telefoon
Geboortedatum
DD slash MM slash JJJJ
BSN
Nationaliteit
Leefsituatie
Bij ouder(s)
Zelfstandig
Eigen gezin
Bij organisatie
Anders
Vul hier de naam van de organisatie in.
Wie doet de aanmelding?
Ikzelf
Familie
Wettelijke vertegenwoordiger
Instelling
E-mailadres voor bevestiging aanmelding
(Vereist)
E-mailadres invoeren
E-mailadres bevestigen
Telefoonnummer voor contact over deze aanmelding
(Vereist)
Relevante informatie van de aanmeldende partij
(Oa naam aanmeldende instelling/persoon en andere relevante informatie)
Rechtspositie
Niet van toepassing
Voogdij
OTS
Mentorschap
Curatele
Justitieel
VOTS
Bewindvoerding
Juridische status
Niet van toepassing
Artikel 60
IBS
RM
Anders
Einddatum machtiging indien van toepassing
DD slash MM slash JJJJ
Indicatie voor zorg/ondersteuning
Aanwezig
Niet aanwezig
Niet aanwezig, aanvraag loopt
Indicatie vanuit
Wlz
Jeugdwet
WMO
Anders
Welke Wlz-indicatie is er aanwezig?
Reden van aanmelding
Er is nog geen zorg/ondersteuning aanwezig
Er is zorg/ondersteuning, maar er ligt een wens voor overstappen naar De Overburen
De ondersteuningsvraag verandert
Crisis
Anders
Gewenste zorg/ondersteuning
Wonen
Wonen met dagbesteding
Ambulant
Dagbesteding
Crisis
Plek gewenste ondersteuning
Geen voorkeur
In de thuissituatie
Barendrecht
Ridderkerk
Toelichting gewenste zorg/ondersteuning
Is er sprake van werk/dagbesteding?
Ja
Nee
Zit op school
Anders
Als er dagbesteding is, hieronder de gegevens invullen.
Verdere relevante informatie met betrekking tot de aanmelding
Documenten
Documenten
Welke documenten zijn al aanwezig? Deze bestanden graag alvast meesturen, hieronder kunnen de bestanden bijgevoegd worden.
Geldig indicatiebesluit of aanvraag
Beschikking curatorschap, mentorschap of bewindvoering
Artikel 60, BOPZ-verklaring of juridische titel
Recente psychologische onderzoeken/diagnostische gegevens
IQ-bepaling van voor het 18e levensjaar
Recente zorg/behandelplannen
Rapportage school/werk
Schoolverlater rapportage
Indicatie sociale werkplaats/UWV-rapportage
Beschrijving van eventuele bijkomende problematiek
Bestand
Meesturen van bestanden het liefst in pdf of een ander gangbaar formaat.
Sleep bestanden hierheen of
Selecteer bestanden
Max. bestandsgrootte: 256 MB.
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Layer 1
Wil je meer weten over onze organisatie of dienstverlening? Kom langs voor een kop koffie en we vertellen je graag meer.
Neem contact op
